大阪大学医学部での講義（2011年7月13日）
食道癌の放射線治療
食道癌についての予備知識
死亡数は年間約１万2千人（2008年人口動態統計http://www.ncc.go.jp/）で、悪性新生物の3.4％、男女比は5.7：1である。
原因として飲酒、喫煙、熱い食事などが考えられている。病理診断は92-93％が扁平上皮癌である。症状は通過障害、吐血
などがあげられる。
食道は解剖学的に頚部、胸部上部、胸部中部、胸部下部、腹部食道に分けられているが、胸部中部食道からの発生頻度が
52％と最も高い。
なお、欧米では胸部下部、腹部の食道に発生し腺癌が多い。
（画像をクリックすると拡大します）
UICC(2002)での病期分類では、深達度によりTis、T1-4に分けられる。食道疾患取扱い規約ではTis（ＥＰ）はT1aに分類されるが、このうち粘膜層mucosaまでのT1aを早期癌、粘膜下層submucosaまでのT1bを表在癌という。いづれもリンパ節転移の有無は問わない。表在癌のリンパ節転移の頻度は深達度によりことなり、EMR（粘膜切除術）の適応決定の参考となる。
食道癌の治療方針
食道癌の治療方針は、まず遠隔転移の有無、次にリンパ節転移の有無、そして最後に腫瘍の深達度により決定される。すな
わち、遠隔転移を認める症例では対症的治療として化学療法や通過の改善を目ざした局所照射あるいはステント挿入、遠隔
転移がなくリンパ節転移を認める症例では外科治療、リンパﾟ節転移がなく深達度が筋層を越えている場合(T4)では化学放射
線療法、筋層内に留まる腫瘍(T1b-T3)では外科治療、リンパ節転移のないT1aの表在癌では粘膜切除(EMR)が第一選択と
なる。ただし、近年、後述する化学放射線療法が外科治療に匹敵する治療成績を報告しており、治療法の選択枝が増えてい
る。また、粘膜切除術の適応拡大も図られており、患者の希望、年齢、全身状態等により治療法の選択の幅が広がっている
。一方、放射線単独治療は表在癌、高齢者、合併症を有し外科治療や化学放射線治療の困難な症例を中心に行われている
。（下図）なお、米国では腺癌が５０％以上を占めていることもあり、Ｉ−ＩＩＩ期では外科的治療が標準的治療となっている。
(http://cancer.gov/cancerinfor/pdq/treatment)
３）放射線治療法
２次元の治療計画にはバリウム造影によるＸ線シミュレータ（下図左）が用いられてきたが、最近はＣＴシミュレータ（右）を用い
た３次元治療計画が主流となりつつある。３次元治療計画では食道外への腫瘍進展範囲の同定が容易で、心臓や脊髄など
の危険臓器への線量軽減し、腫瘍に対して十分な線量を照射することが可能である。
ところで、放射線治療計画においては５つの体積の概念を理解しておく必要がある。すなわち、肉眼的腫瘍体積GTV(Gross
tumor volume)、臨床的標的体積CTV(Clinical target
volume)、生理的動きを含む内的標的体積ITV(Internal target volume)
、計画標的体積PTV(Planning target volume)そして治療体積(Treated volume)である。（下図）GTVは原発巣とリンパ節転移
巣の体積であり、CTVはGTVに微視的な腫瘍浸潤を含む体積、ITVとはCTVに呼吸、嚥下、心拍動、蠕動などの体内臓器の
動きによる影響を含めた標的体積、PTVはさらに毎回の照射における設定誤差(SM,
set-up margin)を含めた標的体積、そし
て治療体積はPTV内の最小線量で囲まれる体積である。なおCTVは原発巣とその周囲の微視的な腫瘍浸潤を含むCTV1と
微視的なリンパ節転移のCTV2に分けられる。
食道癌は高率にリンパ節転移をきたすが、原発巣の位置によりその転移部位は異なる。たとえば、頚部食道では上縦隔や頚
部リンパ節、胸部下部食道では腹腔内リンパ節に転移が認められることが多い。従って、PTVはCTVにより異なることになる。
転移の少ないEP-LPMではリンパ節の予防照射領域(CTV2)は含まず、局所に対して照射野が設定されるが、リンパ節転移
の頻度の高いMM以上では通常はリンパ節転移頻度の高い食道癌取扱い規約の第２群のリンパ節領域を予防照射領域に含
むように照射野を設定する。ただし、年齢や全身状態を考慮して主治医の判断で修正される。腫瘍の占拠部位と照射範囲の
概略を下図に示す。
（日医放 62: 801-807,
2002)
放射線単独療法では60 Gy/30回/6週間以上の照射を原則とする。照射方法は前後対向２門照射により４０Ｇｙ照射後、脊髄
を避けるように斜入対向２門照射で２０−３０Ｇｙ追加するのが一般的である。ただし、頚部食道癌ではdouble
wedge法などの
方法を用いることがある。
■放射線治療単独群
遠隔転移を伴わない食道癌の照射単独での５年生存率は、Ｉ期２４．２％、ＩＩ期８．６％、ＩＩＩ期３．８％であり、外科治療の83%、
48%、33%と比べて不良である（日癌治 ２７：９１２−９２４、１９９１年）（下図）。
■化学放射線療法
最近、全身状態のよい症例に対して局所制御率の向上と遠隔転移の予防を目的に化学療法と放射線治療の同時併用療法
が積極的に試みられている。化学療法剤（シスプラチン/５ＦＵ）と放射線治療（50
Gy/25回/5週間）を用いた第３層試験(JCO
15:277-284, 1997)では放射線治療単独群と比べて５年生存率は有意に良好である（２７％ ｖｓ ０％）（下図）。
・全身状態のよい切除可能例(T1-3N0-1M0)に根治照射をおこなう場合は同時併用化学放射線療法が強く推奨される。（グレードA）
一方、同時併用化学放射線療法の50.4 Gy/28回 ｖｓ 64.8 Gy/36回の比較試験では前者の予後が良好で、米国での標準
的な線量とされている(下図）。(JCO 20: 1151-1153, 2002)
・同時併用化学放射線療法での根治照射には、少なくとも通常分割照射で50 Gy/25回/5週以上に相当する線量が必要である。（グレードB)
わが国の国立がんセンターからのI期食道癌に対する報告では化学放射線療法は外科治療とほぼ同等の治療成績である。
一方、II-III期食道癌に対する化学放射線療法は手術＋術後化学療法と同等の治療成績が報告されている(Int.J.
Radiation
Oncology Biol. Phys. 57: 425-433, 2003)。（下図）ただし、長期生存例の検討では晩期の心臓合併症（心外膜炎など）が報
告されており、照射線量や照射方法の検討が進められている。
その後、JCOG9907により術前化学療法＋外科治療の良好な治療成績が報告され、現在手術が優先されている。
■まとめ
<コラム＞
アルコール代謝は発ガンと関連していることはよく知られている。アルコールはアセトアルデヒド、酢酸を経て二酸化炭素と水
に分解される。しかし、アセトアルデヒド脱水素酵素の産生に関与する遺伝子(ALDH2)の欠損により、酢酸への分解が滞り、
血中アセトアルデヒドが上昇する。遺伝子の欠損のない場合に比較して、ヘテロの欠損では６倍、ホモでは１９倍もアセトアル
デヒドは上昇すると言われている。この結果、顔面紅潮、気分不快などの症状をきたすだけでなく、発ガン物質として長期間
作用すると、頭頸部癌、食道癌、肝臓癌、大腸癌、乳癌、肺癌などの発生頻度が高まる。
肺癌の放射線治療
肺癌についての予備知識
死亡数は年間約6万7千人（2008年人口動態統計）で、悪性新生物の19％、男女比は2.7:1である。原因として喫煙が考えら
れている。病理診断は男性では約４０％が扁平上皮癌、女性では約６０％が腺癌である。初発症状は咳、血痰などがあげら
れる。
肺癌の治療方針
非小細胞癌(80-85%)と小細胞癌(15-20%)に分けられる。非小細胞癌は外科的治療が第一選択だが、切除可能な症例は
20-30%であり、残りの大部分は放射線療法・化学療法が選択される。非切除症例のうち、遠隔転移や悪性胸水を伴わない
症例では局所制御を目的とした根治的放射線治療の適応となる。根治を望めない症例でも症状の緩和や延命を目的とした放
射線治療の役割は大きい。病期別ではＩ、ＩＩ期およびＩＩＩＡ期の一部の症例は外科的治療が選択され。ＩＩＩＡ期の一部とＩＩＩＢ期症
例では放射線治療単独あるいは化学放射線療法が選択される。ＩＶ期症例では原則的に化学療法が選択される。一方、小細
胞癌はＩ期症例では外科治療が選択されるが、ＩＩ−ＩＩＩ期症例では化学放射線療法、ＩＶ期症例では化学療法が選択される。
肺癌の放射線治療
肺癌の放射線治療計画は食道癌の場合と同様にＸ線シミュレータを用いる方法とＣＴシミュレータを用いる方法があるが、前者
においても診断用のＣＴ画像を参考に計画するが、後者は縦隔病変や胸壁に沿って広がる浸潤性病変の同定しながら計画
が可能なためより精度の高い治療計画を実現することができる。
１）非小細胞肺癌の放射線治療
適応は根治的胸部照射、術前・術後照射、緩和的照射に分けられる。
肺癌のうち扁平上皮癌の多くは肺野ー肺門ー縦隔と順次性にリンパ節転移をきたすと考えられており、治療計画においてはその点を考慮して照射野が設定される。一方、腺癌などの扁平上皮癌以外の組織型では必ずしも順次性が認められない場合があり、また血行性に遠隔転移をきたすことがある。
照射範囲の設定においては原発腫瘍とリンパ節転移巣および気管支鏡で認められ画像でとらえられない浸潤範囲をGTVとし
、さらに微視的なリンパ節転移部位を含む範囲をCTVとしてPTVを設定する。すなわち、原発巣、同側肺門・縦隔・鎖骨上窩リ
ンパ節領域を含む範囲を照射野とする。原発巣と照射野の１例を下図に示す。左の２つは上葉原発の腫瘍の前後の照射野、
右は中・下葉原発の場合の照射野を示す。放射線肺臓炎のリスクを低下させるために、20 Gy以上照射される正常肺の体積
V20は正常肺全体の体積の40%を超えないように計画する。
腫瘍の局所制御率は文献的考察から照射線量と相関することが示されている。(IJROBP 21: 779, 1991)
すなわち、局所制御に必要な線量として顕微鏡レベルの腫瘍細胞では５０Ｇｙ、肉眼的レベルでは６０Ｇｙ以上が必要で、３ｃｍ
以下の腫瘍でも７０−７５Ｇｙ、３−５ｃｍでは７５Ｇｙ以上の線量が必要と考えられている。一方、予後と照射線量に関する臨床
試験の結果、標準的な照射線量は非切除非小細胞肺癌では６０Ｇｙ/３０回/６週とされている。(IJROBP
12: 539, 1986)
２）過分割照射と化学放射線療法
大きな腫瘍ほど大線量が必要である。その理由として、腫瘍内の低酸素細胞などの放射線抵抗性腫瘍の存在が考えられて
いる。放射線感受性は酸素濃度に依存し、低酸素状態では感受性は低下する。（下図左）腫瘍細胞では毛細血管からの距
離に比例して酸素濃度は低下する。（下図中）したがって、腫瘍径が大きくなるほど低酸素細胞の割合が高くなり放射線が効
きにくくなると考えられている。（下図右）
最近の過分割照射や化学放射線療法などの強力な治療法はこれらの放射線抵抗性腫瘍にはたらき、腫瘍の再増殖を抑え
ることを目的としている。
通常の放射線治療は１回１．８−２Ｇｙ、１日１回、週５日で照射されるが、過分割照射は１回１．１−１．６Ｇｙ、１日２−３回、週
５−７日のスケジュールで照射され短期間に大線量が照射される。
３）非小細胞肺癌に対する化学放射線療法
■順次併用化学放射線療法 vs 照射単独
化学療法の併用により治療効果を高める試みも行われており、第3相試験では照射前に化学療法を併用する順次併用化学
放射線療法が照射単独に比べて予後の優れていることが示された（MST: 13.8 vs 9.7 ヶ月）( N Engl J Med 323: 940-945,
1990)。
